目的觀察七氟醚在復(fù)合不同濃度氧化亞氮情況下對幼兒全憑吸入麻醉誘導(dǎo)時氣管插管的效果。方法將80例擇期擬在全身麻醉下行眼科麥粒腫切除術(shù)的患兒隨機(jī)分為S組、LN組、HN組和OA組各20例，ASA分級I級。S組全憑7%七氟醚吸入麻醉誘導(dǎo)，LN組復(fù)合7%七氟醚和50%氧化亞氮吸入麻醉誘導(dǎo)，HN組復(fù)合7%七氟醚和66%氧化亞氮吸入麻醉誘導(dǎo)，OA組復(fù)合7%七氟醚和50%空氣吸入麻醉誘導(dǎo)。觀察并記錄患兒誘導(dǎo)前(T0)、氣管插管即刻(T1)、氣管插管后2 min時(T2)的心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)、平均動脈壓(MAP)，氣管插管時間△T(氣管插管時間指從吸入誘導(dǎo)開始到氣管插管成功的時間)和呼氣末麻醉氣體濃度(MAC)值，記錄氣管插管時間和氣管插管時Cooper評分。結(jié)果4組患者在各時點(diǎn)的HR、SpO2、MAP以及氣管插管條件Cooper評分相比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但在T1時刻LN組與HN組的MAC值[(2.45±0.22)%、(2.61±0.21)%]均高于S組與OA組[(2.09±0.31)%、(2.11±0.42)%]，P<0.05；4組患者氣管插管時間(△T)相比較，LN組與HN組的△T[(137.85±21.49)s和(113.92±28.73)s]均小于S組與OA組[(187.42±30.51)s和(179.34±32.84)s)]，同時LN組與HN組的氣管插管時間(△T)相比較，HN組的氣管插管時間更短，P<0.05。結(jié)論七氟醚復(fù)合66%氧化亞氮用于幼兒全憑吸入麻醉誘導(dǎo)，能有效縮短麻醉誘導(dǎo)時間，提供良好的插管條件，且并不導(dǎo)致乏氧。

七氟醚憑借其呼吸道刺激性小，起效快、蘇醒快的特點(diǎn)，現(xiàn)已作為主要的吸人麻醉劑用于幼兒麻醉誘導(dǎo)。氧化亞氮也是常用的吸入麻醉氣體，麻醉作用較弱，但鎮(zhèn)痛效果較好，是毒性最小的吸入麻醉藥，對呼吸道無刺激，對循環(huán)無抑制的作用，不增加分泌物及咽喉部的反射，不與血紅蛋白結(jié)合，對肝腎實(shí)質(zhì)器官也無影響。氧化亞氮復(fù)合七氟醚作為吸入誘導(dǎo)氣體時，其可以發(fā)揮第二氣體作用，加速七氟醚在肺泡內(nèi)的吸收，更迅速地達(dá)到滿意的麻醉深度，同時氧化氮的鎮(zhèn)痛作用，可以進(jìn)一步縮短疼痛反應(yīng)的消失時間，縮短患兒意識消失時間，縮短麻醉誘導(dǎo)時間，使吸入誘導(dǎo)的效果更加理想。2014年5月至2015年2月，我們觀察了80例眼科麥粒腫手術(shù)的患兒，現(xiàn)報告如下。

資料

經(jīng)倫理委員會批準(zhǔn)，收集2014年5月至2015年2月中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院收治的80例擇期眼科麥粒腫手術(shù)患兒，男37例，女43例，年齡1～3歲，體重6～19 kg，均經(jīng)家屬同意。ASA病情分級為I～I(xiàn)I級，無神經(jīng)系統(tǒng)疾病、癲癇病史，無心肺腎疾病，術(shù)前未有發(fā)熱、咳嗽和哮喘癥狀，近期未服用精神類藥物，發(fā)育正常。將所有患兒隨機(jī)分為4組，S組(純氧組)，LN組(50%氧氣+50%空氣)，HN組(34%氧氣+66%氧化亞氮)，OA組(50%氧氣+50%空氣)，每組20例。4組患兒各一般資料間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P均>0.05。見表1。

表1 4組患兒一般資料

方法

患兒禁食8 h，禁水4 h，進(jìn)入手術(shù)室后順序連接SpO2，ECG，無創(chuàng)血壓監(jiān)測。將面罩輕壓在手術(shù)臺布上，壓力限定閥調(diào)為0 cmH2O，排空儲氣囊后，將七氟醚揮發(fā)罐濃度調(diào)至7%，氣體流量調(diào)為3 L/min(S組氣體為純氧，LN組氣體為50%氧氣+50%氧化亞氮，HN組氣體為34%氧氣+66%氧化亞氮，OA組氣體為50%氧氣+50%空氣)預(yù)充環(huán)路2 min。根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)會分會兒科麻醉學(xué)組《小兒吸入麻醉誘導(dǎo)專家指導(dǎo)意見》，結(jié)合本試驗(yàn)患兒的特點(diǎn)，所有患兒均采取潮氣量法進(jìn)行吸入誘導(dǎo)。由一名經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉師進(jìn)行誘導(dǎo)和插管，待睫毛反射消失、下頜松弛，維持呼氣末麻醉氣體濃度的MAC值達(dá)2～2.2并持續(xù)1 min后(由德國德爾格Primus麻醉機(jī)測得)，經(jīng)口插入氣管導(dǎo)管，聽診雙肺呼吸音對稱后固定并將氣管導(dǎo)管氣囊充氣，連接麻醉機(jī)，進(jìn)行壓力通氣模式，通氣壓力限定在17 cmH2O以下，調(diào)整呼吸頻率，維持EtCO2于35～45 mmHg左右，維持MAC于1.3～1.5以滿足手術(shù)要求。當(dāng)插管條件不滿意時，可靜脈注射米氯庫氨0.15 mg/kg，肌肉松弛后完成氣管插管，并標(biāo)記此病例。若出現(xiàn)明顯心動過緩(心率<80次/min)時，給予阿托品0.01 mg/kg靜脈注射。

應(yīng)用unisense氧化亞氮微電極（N2O-25）結(jié)合使用馬達(dá)控制系統(tǒng)自動測試了患者肺泡細(xì)胞中的氧化亞氮（12個小時內(nèi)）的垂直濃度剖面圖，使用自動馬達(dá)測試時，每次的測試步徑為100um或200um。

討論

七氟醚血?dú)夥峙湎禂?shù)為0.63，腦/血分配系數(shù)為1.7，因此誘導(dǎo)起效及蘇醒迅速，已廣泛應(yīng)用于幼兒麻醉。幼兒肺泡通氣量高，功能殘氣量低，分鐘通氣量與功能殘氣量的比值高，器官血運(yùn)豐富，吸入七氟醚誘導(dǎo)時，肺泡內(nèi)麻醉藥的濃度上升迅速，起效快，排出也迅速。有關(guān)研究表明，七氟醚吸入麻醉，喉痙攣和呼吸抑制發(fā)生率低，減少了因通氣障礙、嚴(yán)重缺氧導(dǎo)致心律減慢、心跳驟停發(fā)生的可能性；同時，血流動力學(xué)平穩(wěn)，不刺激兒茶酚胺的釋放，降低呼吸道壓力。本研究觀察到，部分患兒在睫毛反射消失后出現(xiàn)了短暫的興奮。另外，以往研究報告中，以肌肉顫動與肢體不自主運(yùn)動為標(biāo)志的癲癇小發(fā)作樣活動時常發(fā)生，但本研究里類似的事件發(fā)生僅有幾例。有研究發(fā)現(xiàn)，小兒吸入誘導(dǎo)時加用60%氧化亞氮能明顯減少興奮運(yùn)動的發(fā)生率，其原因可能與氧化亞氮的鎮(zhèn)痛左右有關(guān)。也有研究表明，復(fù)合吸入七氟醚和氧化亞氮時，對患兒軀體和自主神經(jīng)反應(yīng)的影響較全憑靜脈麻醉小。

氧化亞氮作為常用吸入麻醉氣體之一，麻醉效能低，但有較好的鎮(zhèn)痛作用，而且對循環(huán)系統(tǒng)無明顯抑制現(xiàn)象，對呼吸道的刺激小，對肝腎等實(shí)質(zhì)器官也無影響，是毒性最小的吸入麻醉氣體。氧化亞氮與揮發(fā)性吸入麻醉藥合用時具有第二氣體效應(yīng)，即可使合用的麻醉藥的MAC明顯下降，因而可以加速吸入麻醉誘導(dǎo)過程，縮短麻醉誘導(dǎo)時間。麻醉誘導(dǎo)期間復(fù)合氧化亞氮會降低吸入氧濃度，使動脈氧分壓低于吸入純氧的結(jié)果，容易出現(xiàn)小兒缺氧，甚至?xí)?dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥。吸入50%氧化亞氮時，機(jī)體對氧化亞氮的反應(yīng)性未見明顯降低，但對缺氧的反應(yīng)性減弱。另外，氧化亞氮還可以增強(qiáng)腦代謝。要徹底停止使用氧化亞氮，我們需要有更安全有效的替代品。

幼兒各器官發(fā)育尚不成熟，對乏氧耐受性更差，輕中度缺氧可致心率增快、血壓升高；缺氧加重可致心肌收縮力下降，心率減慢，血壓下降，心排血量減少，腦缺氧的同時會伴隨血流灌注降低，加重了腦組織的缺氧。在體溫37℃時，供氧停止循環(huán)3、4 min，腦組織就可能遭到不可逆的損害。

本研究患兒年齡為1～3歲，因此可以排除年齡對吸入麻醉氣體的藥理學(xué)的干擾，氧化亞氮的濃度變化成為了唯一變量。本研究結(jié)果顯示，4組患兒在T1、T2時刻的血流動力學(xué)變化并不大，MAP與HR沒有明顯差異，且均在正常范圍內(nèi)。4組患兒在麻醉誘導(dǎo)過程中SpO2均>98%，均未發(fā)生低氧血癥，說明了7%七氟醚復(fù)合50%或者66%氧化亞氮可以安全地應(yīng)用于幼兒全憑吸入麻醉誘導(dǎo)。在插管過程中，4組均未發(fā)生喉痙攣、低氧血癥、嘔吐返流和驚厥等異常經(jīng)過，說明各組都能獲得適宜的麻醉深度。11個月至6歲的兒童對父母的依賴性特別強(qiáng)，在醫(yī)院這樣的陌生環(huán)境中會變得異常焦慮，不可避免地影響了誘導(dǎo)過程。同時，高焦慮狀態(tài)還會影響術(shù)后的行為，進(jìn)行術(shù)后隨訪時，我們發(fā)現(xiàn)在本次試驗(yàn)中有2例患兒發(fā)生了夢魘，還有1例患兒遺尿。該3例事件發(fā)生于S組和OA組，可能與誘導(dǎo)時間偏長有關(guān)，七氟醚復(fù)合高濃度氧化亞氮可縮短麻醉誘導(dǎo)時間，減少了患兒在麻醉誘導(dǎo)過程中的恐懼感受時間。經(jīng)過查閱相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)在此前的研究中也有類似情況發(fā)生，因此，快速且平穩(wěn)的誘導(dǎo)過程顯得尤為重要。

綜上所述，使用七氟醚進(jìn)行幼兒吸入麻醉誘導(dǎo)時，復(fù)合吸入氧化亞氮相較于單純吸入氧氣或空氣氧氣混合氣體，并未出現(xiàn)乏氧病例，能更快且滿意地完成氣管插管，66%氧化亞氮比50%氧化亞氮的效果更明顯，均能提供平穩(wěn)的循環(huán)以及良好的氣管插管條件，更有效率的誘導(dǎo)可縮短潛在的乏氧時間，也更為安全。